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付加給付(付加給付制度)とは?仕組みや金額、注意点を医療保険の加入前に確認しよう

最終更新日:2020/06/09

健康保険組合で一か月間の医療費の自己負担限度額を決めておき、限度額を超えた費用は払い戻す制度を付加給付制度といいます。付加給付の仕組みや計算方法、支給方法について解説していきます。

そもそも、医療費の仕組みはどうなっている?

付加給付について解説する前に、そもそも病気や怪我で医療機関にかかった際に医療費がどのような仕組みで決まるのかを改めて理解しておきましょう。

医療費の支払いの仕組み
医療費の支払いの仕組み

医療機関に見てもらった際には、医師が診療した項目について診療詳細明細書(レセプト)を記します。
それをベースに受けた治療や項目について国の健康保険に加入している方は自己負担分として3割を支払い、残りの7割は加入している健康保険組合が負担します。
診療詳細明細書が医療機関から支払基金に請求がなされて、健康保険組合が支払う流れになっています。

高額療養費で自己負担額はさらに下げられる可能性がある

仮に診療した項目が増えた場合には……?健康保険組合では高額療養費制度が設定されています。
現役世代の医療費自己負担割合は3割と決まっていますが、収入を超える金額以上に自己負担額が増えると生活が困窮していまいます。

そこで、高額療養費制度によって、月収28~50万円程度の方の自己負担額は月額8万円程度になっています。
一旦、自己負担分は医療機関の窓口で支払いをしなければいけないのですが、限度額を超えた分は健康保険組合から後日、被保険者に支払いがなされます。

高額療養費制度の仕組み
高額療養費制度の仕組み

高額療養費制度の対象は医療費なので、入院中の食事代や日用品の購入費などは対象外となっています。
高額医療費は同一世帯で3か月以上高額医療費に該当した場合は4か月目からさらに引き下げされます。
また、高額医療費の算定は1人ごとで外来や入院別などそれぞれ病院ごとで行われます。

高額療養費制度(高額医療費支給制度)とは?申請方法や計算方法、注意点を徹底解説

付加給付(付加給付制度)とは?

付加給付制度は健康保険組合で一か月間の医療費の自己負担限度額を決めておき、限度額を超えた費用は払い戻す制度です。
大手の企業が加入している健康保険組合に限られた制度で、協会けんぽと呼ばれる全国健康保険協会や自営業の方が加入している国民健康保険にはありませんので注意が必要です。

付加給付(付加給付制度)の仕組み
付加給付(付加給付制度)の仕組み

医療費の7割は法定給付があるなかで、3割の自己負担額がありますが、高額医療費制度による払戻し以外に、付加給付による払戻しをしてくれるイメージです。
健康保険組合によっては付加給付という名称でないこともあるので、自身が加入している会社の健康保険組合の内容をしっかりと確認しましょう。

付加給付金の計算方法

付加給付がある場合、どの程度自己負担額は安くなるのでしょうか?

付加給付金の計算方法
付加給付金の計算方法

付加給付金の計算方法について、高額療養費制度が適用されるケースなどを細かく見ていきましょう。

高額療養費制度が適用される場合の自己負担額

例えば、一か月間の医療費が30万円かかった場合でご本人の月収が28万~50万円以内の場合。

高額療養費制度が適用される場合の自己負担額
高額療養費制度が適用される場合の自己負担額

高額医療費の字負担額は8万7430円なので高額医療費制度で21万2570円分はまかなわれます。

付加給付金がもらえる場合の自己負担額

さらに、付加給付金ももらえる場合には、最終的な自己負担額は2万円程度になります。

付加給付金がもらえる場合の自己負担額
付加給付金がもらえる場合の自己負担額

付加給付の基準額や計算の内容などは、医療機関から健康保険組合に送られる診療詳細明細書(レセプト)に詳しく記載されています。

付加給付金の支給方法

付加給付の支給方法。実際の給付額は診療詳細明細書(レセプト)を元に決まり、医療機関を受診したおよそ3ヶ月後に給与に反映して支給されます。
個人の銀行口座に振り込まれる場合もありますし、受診月の約3か月後の25日に登録されている銀行口座に振り込まれるケースもあります。この点は健康保険組合によっても変わるので確認をしましょう。

医療保険を選ぶ際の注意点

民間の医療保険に加入する際には、加入中の健康保険組合に付加給付制度があるかを確認しましょう。

付加給付があれば高額医療費制度以外にも給付が受けられるので病気や怪我で医療費がかさんだ場合にも自己負担額は少なくて済みます。
付加給付がある健康保険組合に加入している方には大きなメリットになるので、個人で加入する民間の医療保険の保障を少し薄くしても大丈夫かもしれません。

しかし、付加給付がない健康保険組合に加入している方や、自営業で国民健康保険に加入している方には付加給付はありませんので、医療保険でしっかりと備えをしておくことが求められます。

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まとめ

付加給付がある健康保険組合に加入していると、病気や怪我で医療費がかさんだ場合にも高額医療費制度に加えて付加給付を受けることができます。
付加給付がない健康保険組合に加入している方は自身で民間の医療保険に加入することによってリスクを軽減できますので、自身にピッタリな医療保険を見つけましょう。

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