傷病手当金とは？いくらもらえるの？支払条件や支払期間、申請方法を徹底解説

傷病手当金とは？

傷病手当金とは病気や怪我で会社を休み会社から十分な給与が受け取れないときに支払われるお金です。
業務外の事由による病気や怪我の療養のための休業で、仕事に就けず、連続した3日間を含んで4日以上仕事に就けず、その間給与の支払いがない場合に支払われます。
病気や怪我で、がんや精神疾患、適応障害などで働けなくなっても、その間の給与をサポートしてくれる非常にありがたい存在です。

今回で取り上げるのは健康保険の傷病手当金です。
労災保険の休業補償給付や雇用保険の傷病手当とは異なるものになるので注意が必要です。

加入している公的医療保険によっては、傷病手当金がない

公的医療保険によっては、傷病手当金がないケースもあるため注意が必要です。細かく見ていきましょう。

※あくまで一例です。詳細は各機関にお問い合わせください。

健康保険組合や協会けんぽ、共済組合などの社会保険に加入している方は傷病手当金があります。
自営業者などの国民健康保険は傷病手当金はないので注意をしましょう。
また、傷病手当金は非正社員やアルバイト、派遣社員にも条件を満たせば支払われるケースもあります。

傷病手当金が支払われる条件は？

傷病手当金が支払われるにはいくつかの条件があります。それぞれの条件についてみていきましょう。

支払われる4つの条件

傷病手当金が支払われる条件には、「業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること」「仕事に就くことができないこと」「連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと」「休業した期間について給与の支払いがないこと」という条件があります。

業務外の事由による病気や怪我の療養のための休業であること

健康保険の傷病手当金が支給されるのは業務外での理由で病気や怪我をした場合です。
業務中に事故にあって怪我をしたり、通勤途中で怪我をした際には労災保険の給付対象になります。
傷病手当金が支払われるのは、業務に関連しないことでの病気や怪我をした場合と覚えておきましょう。

仕事に就くことができないこと

病気や怪我で働けない状態であることも給付の条件です。
入院中で安静にしていなければいけない等の場合は物理的に出勤ができないので該当します。
また、通院しながらの自宅療養する場合なども、働けない状態ですのでこちらも条件を満たしています。

連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと

傷病手当金の支払い条件で特徴的なのは「連続した3日間の待期期間」があることです。
3日以上働けない状態が続いたとき、休業4日目から支給されます。

この待期期間には報酬の有無は問われません。
有給休暇であっても公休日も含めてカウントがなされ、3日以上働けない状態が続くと待期期間になります。
就労が不能になった期間はその状態になった日から計算されるのが一般的ですが、業務終了からその状態になった場合には翌日の起算となります。
一週間で4日働けない状態あったとしても、連続して3日間以上休んでいないと傷病手当金の対象にはならないので注意をしましょう。

休業した期間について給与の支払いがないこと

休養した期間中に会社から給与の支払いもないことも条件です。
会社から給与が支払われていれば生活費の心配はひとまずありません。傷病手当金は生活をしていくための保障なので、会社から給与が支払われていないことが必要です。
会社から支払われた給与の金額が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支払われます。

傷病手当金の受給中に他の病気を発症したらどうなる？

傷病手当金の受給中に他の病気を発症したらその傷病手当金はどうなるのでしょうか？
他の病気や怪我で療養が必要になった場合も、受領の要件を満たしていれば受給されます。
傷病手当金はあくまで連続した3日以上仕事に就けず、会社から給与が支払われないときに保障がなされるものと覚えておきましょう。

うつ病の場合、傷病手当金は支給される？

ストレス溢れる現代社会において、うつ病などの精神疾患は最も心配な病気の一つです。では、うつ病の場合にも傷病手当金は支給されるのでしょうか？
上記の条件を満たしていれば、傷病手当金はうつ病の場合でも支給されます。
ただし、「業務外の事由による病気や怪我」という点に注意が必要です。職場での人間関係など業務環境を原因とするうつ病の場合には、傷病手当金ではなく労災保険の対象となります。また、自己判断による休業ではなく、医師の診断や指示により「正式な手続き」を踏んだ上での休業であることも必要です。医師のアドバイスだけで休業した、などという場合も不十分です。医師から労務不能と診断された上で、傷病手当金支給申請書の「医師による記入欄」へ記入してもらわなければなりません。うつ病による傷病手当金の申請の際にはこれらの点に注意しましょう。

傷病手当金がもらえない、または調整される場合とは？

上記の4つの条件のいずれかを満たさない場合には、支給期間内でも傷病手当金がもらえない、もしくは支給調整が発生します。支給調整とは、傷病手当金以外に保障を受けていた場合に支払額の調整がなされることです。「給与の支払いがあった場合」「傷病手当金と出産手当金が受けられる場合」「資格喪失後に老齢年金、退職年金が受けられる場合」「障害厚生年金または障害手当金が受けられる場合」「労災保険から休業補償給付を受けていたあるいは受けている場合」などのケースです。それぞれについて見ていきましょう。

給与の支払いがあった場合

休んでいる期間に会社から給与の支払いがあった場合には、傷病手当金は支給されません。休んだ期間の給与の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合には、傷病手当金との差額分が支払われます。

傷病手当金と出産手当金が受けられる場合

妊娠と出産で休んでいる場合には、傷病手当金は支払われません。出産時には、出産手当金が優先されるために傷病手当金は支払われません。その点は気をつけておきましょう。

資格喪失後に老齢年金、退職年金が受けられる場合

会社を退職して傷病手当金の資格を喪失したときに、傷病手当金を継続して給付されている方が退職年金を支給された場合も傷病手当金は支給されません。退職年金の360分の1が傷病手当金の日額よりも少ない場合には、その差額が支給されます。

障害厚生年金、または、障害手当金を受けている場合

障害厚生年金や障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。障害厚生年金の360分の1が傷病手当金の日額よりも少ない場合には、傷病手当金の合計額が障害手当金の額になるまで、傷病手当金は支給されないことを覚えておきましょう。

労災保険から休業補償給付を受けていた、あるいは、受けている場合

傷病手当金はあくまで業務外の病気や怪我で働けないときに受けられる保障です。仮に、業務外の病気や怪我で働けなくなっても、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている場合、傷病手当金は支給されません。休業補償給付の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合には、その差分が支給されます。

傷病手当金が支給される期間は？

傷病手当金の受給期間は待期期間が確定してから、最長で1年6か月間と定められています。

一つの傷病につき、支給開始から1年6か月です。一度、途中で職場に復帰して出勤した後に同じ病気で再び休んだ場合でも、途中の出勤期間も含めて1年6か月となるので覚えておきましょう。
再度休み始めた日を基準として1年6か月受給できるわけではないので注意が必要です。

支給される傷病手当金の金額は？

傷病手当金の金額や計算方法、支払い調整について、障害厚生年金や障害手当金が受けれる場合などそれぞれのケースについて見ていきましょう。

傷病手当金の支給額の計算方法

傷病手当金の計算式は下記の通りで、この金額が1日につき支給されます。
「支給開始日以前12か月間の各標準報酬月額の平均額」の30分の1に相当する額(10円未満四捨五入)を3分の2(1円未満四捨五入)した金額

※あくまで一例です。詳細は協会けんぽのHPをご確認ください。
※実際は1～50等級までありますが、13～40までを抜粋しています。
※報酬月額をもとに、何等級に該当するかをご確認ください。

標準月額報酬は協会けんぽのサイトなどで確認できますので、自身の標準月額報酬がどうなっているのかは確認しておきましょう。

支給開始前に給与が支払われている期間が12か月に満たない場合

働きはじめて1年未満の方など、支給開始前に12か月の就労期間がない場合にはどうなるのでしょうか？

「支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1」ないしは「支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を基準にして定めた額の30分の1」の少ない額の3分の2に相当する額が、支給期間中は毎日支払われます。

傷病手当金の支給調整について

傷病手当金には支給調整があります。
「給与の支払いがあった場合」「傷病手当金と出産手当金が受けられる場合」「資格喪失後に老齢年金、退職年金が受けられる場合」「障害厚生年金または障害手当金が受けられる場合」「労災保険から休業補償給付を受けていたあるいは受けている場合」などのケースです。
それぞれについて見ていきましょう。

給与の支払いがあった場合

休んでいる期間に会社から給与の支払いがあった場合には傷病手当金は支給されません。
休んだ期間の給与の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合には傷病手当金との差額分が支払われます。

傷病手当金と出産手当金が受けられる場合

妊娠と出産で休んでいる場合には傷病手当金は支払われません。
出産時には出産手当金が優先され、傷病手当金は支払われないので、その点は気をつけておきましょう。

資格喪失後に老齢年金、退職年金が受けられる場合

傷病手当金の資格を喪失したときに傷病手当金を継続して給付されている方が退職年金を支給された場合にも、傷病手当金は支給されません。
退職年金の360分の1が傷病手当金の日額よりも少ない場合にはその差額が支給されます。

障害厚生年金または障害手当金が受けられる場合

障害厚生年金や障害手当金を受けている場合は、傷病手当金は支給されません。
障害厚生年金の360分の1が傷病手当金の日額よりも少ない場合には、傷病手当金の合計額が障害手当金の額になるまで、傷病手当金は支給されないことを覚えておきましょう。

労災保険から休業補償給付を受けていたあるいは受けている場合

傷病手当金はあくまで業務外の病気や怪我で働けないときに受けられる保障です。
仮に業務外の病気や怪我で働けなくなっても、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている場合には傷病手当金は支給されません。
休業補償給付の日額が傷病手当金の日額よりも少ない場合には、差分が支給されます。

支給金額の具体例

傷病手当金の1日の支給額は標準報酬日額の3分の2です。
具体的な傷病手当金についてシミュレーションしてみましょう。

支給開始前に給与が支払われている期間が12か月以上のある場合

支給開始前に給与支払期間が12か月以上のある場合、さかのぼって標準月額報酬がいくらかを確認します。
標準月額報酬が2か月間26万円で、残りの10か月間が30万円だった場合には、それぞれを足して12か月で割り、30日で割り、さらに3分の2をかけて金額を算出します。
すると、1日辺りの傷病手当金は6500円ほどになります。

支給開始前に給与が支払われている期間が12か月に満たない場合

支給開始前に給与が支払われている期間が12か月に満たない場合には、以下二つの金額のうち少ない方の3分の2に相当する額が支払われます。

・「支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1」
・「支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を基準にして定めた額の30分の1」

例えば、基準にして定めた額が30万円だった場合、1日で支払われる傷病手当金は6600円ほどになります。

支給開始前にボーナスをもらっている場合

支給開始前にボーナスをもらっている場合の傷病手当金の計算はどうなるのでしょうか。

その場合はボーナスの合計を12か月で割り、1か月分の支給額を算出して加算します。
例えば、ボーナスで合計84万円を支給されていた場合、12か月でならせば月7万円です。
それをそれぞれの支給された給与に足して標準月額報酬を考えるのです。

傷病手当金を受給中に報酬の一部を受けた場合

傷病手当金を受給中に報酬の一部を受けた場合、傷病手当金はどうなるのでしょうか？

報酬を受けた分だけ傷病手当金は減額されることになります。
例えば、会社が休業時に1日3000円分の給与を支払うという規定がある場合、その分、傷病手当金が減額されます。また、休業期間中に通勤手当が支給された場合にも傷病手当金は減額されるので注意が必要です。

傷病手当金の手続き・申請方法

傷病手当金はどのように申請すればいいのでしょうか。申請の手順と方法について解説していきます。

手続き・申請の流れ

傷病手当金の申請は、病気や怪我が発生して3日以上働けない状態になったら、勤務先に意思を伝え、必要な書類に記入し、医師や会社にも申告書の証明欄に記入をしてもらい申請書を提出します。
傷病手当金の申請フローについて解説していきます。

STEP1：勤務先に傷病手当金を申請したい意思を伝える

病気や怪我で3日以上働けない状態になり、今後も長期的に働くのが難しそうとなったらまず勤務先に傷病手当金を申請したい旨を伝えましょう。その際、有給休暇や欠勤の扱いについても確認をしておきましょう。

STEP2：申請に必要な書類を受け取る

申請に必要な書類は、健康保険証に記載されている健康保険組合や協会けんぽから傷病手当金の申請書を取り寄せて、必要な項目に記入をしていきます。

STEP3：医師や事業主に診察後、申請書の証明欄に記入してもらう

書類には医師や事業主が記入する項目もあります。
その点は担当医師や事業者にも書類を送り記入をしてもらいましょう。

STEP4：保険者に申請書を提出する

申請書類は事業者の記入項目があるので、毎月の給与の締日を過ぎてから申請するのが一般的です。
また、保険者が健康保険組合に加入している場合は、会社の担当部署に提出するのが一般的です。

保険者が協会けんぽに加入している場合は加入している支部宛に送る形式です。
書類を提出してから、保険者が審査を行い、問題がなければ支給がなされます。

手続き・申請時の注意点

傷病手当金を申請するとき、注意したい点もいくつかあります。
「有給を使うか傷病手当金を使うかの判断」や「働けない見込みではなく実績で申請すること」など、傷病手当金の手続き・申請時の注意点について解説していきます。

有給を使うか傷病手当金を使うかの判断が必要

傷病手当金は連続して3日間以上休んでから4日目以降に支給されます。
その4日目以降に有給休暇を取得した場合にはその期間は支給はされません。
傷病手当金は標準月額報酬の3分の2の金額なので有給休暇がまだある場合には受け取れる額が傷病手当金よりも多いケースもあります。自身の有給の取得状況などを鑑みて申請をしましょう。

休業した期間は土日などの休日も含む

休業期間は土日などの休日も含みます。その点を加味していつから休業したかを明確にしておきましょう。
例えば、働けない期間の最後の日が日曜日で、翌月曜日から仕事を再開する場合は休業期間の終了日は日曜日です。この点は覚えておきましょう。

働けない見込みではなく実績で申請する

傷病手当金はあくまで働けないことに対して給与を保障する健康保険の仕組みです。
実際に働けない期間に対して支払うものなので、医師から「働けないであろう見込み」を伝えられてもそれで申請できるわけではありません。

申請の都度、病院の担当医師の証明が必要

傷病手当金は最長1年6か月に渡って受け取ることができます。
長期間の休業で分割して申請する場合にはそのたびに、担当医師の証明書が必要になります。

傷病手当金の時効は2年

傷病手当金には2年間の申請猶予があります。
働けなかった日から2年間が過ぎると傷病手当金を受け取る権利は無くなってしまいます。
休業した日から2年以内に申請をすると覚えておきましょう。

申請のサイクルはどのようなものがいいか

傷病手当金の申請。基本的には会社が加入している健康保険組合に申請するものです。
社会保険である健康保険の傷病手当金の申請は賃金の締日ごとに行うので、その締日に間に合うように申請をするのがよいでしょう。

傷病手当金の支給日はいつになる？

傷病手当金の支払日はいつのなるのでしょうか？

申請してから支給されるまでは審査があります。そのため、一概にいつ支給がされるとは言えない部分もありますが、最短で10日ほどで指定した銀行口座に振り込まれます。
振込日は平日の10日や20日、末日に設定しているケースもあるので、健康保険組合に確認をしましょう。

傷病手当金の審査は厳しい？

では、傷病手当金の審査は厳しいのでしょうか？原則として、支給条件を全て満たしかつ申請書を不備なく記入していれば審査は通ります。ただ、仮に休業中に主治医の指示に従っていないなど真面目に治療に取り組んでいないことが発覚すると、支給が打ち切りになる場合があります。
また、審査では「就労不可能かどうか」という点が重要になります。医師が就労可能と判断した場合には傷病手当金は支給されません。休業した上で傷病手当金を受け取りたいという場合には、就労不能であるという所見を医師にしっかり書いてもらうと良いです。

退職後など、資格喪失後の継続給付について

傷病手当金は健康保険の保障。ですから、会社員として働いている方が受けられる保障です。
ただし、退職して被保険者でなくなっても要件を満たせば傷病手当金を受け取ることができます。
「在職中から引き続き受け取り続けられるケース」と「退職後に申請して受け取り始めるケース」について見ていきましょう。

在職中から引き続き受け取り続けられるケース

会社に所属しているときから傷病手当金を受け取っていた場合は、退職日までに続けて1年以上の被保険者だった期間があれば退職後にも傷病手当金を受け取ることができます。
ただし、退職日に出勤すると要件を満たさなくなります。退職の挨拶等で出勤したという実績があると支給が止まってしまうので注意をしましょう。

退職後に申請して受け取り始めるケース

定年退職などで退職予定の方が、直前に働けなくなった場合でも、傷病手当金を受け取れることがあります。
その場合には、退職日前日までに連続3日以上の働けない期間があると、傷病手当金を申請できます。

ただし、退職日までに続けて1年以上の被保険者だった期間が必要です。
こちらも、退職日に出勤すると要件は満たさなくなってしまいます。どちらのケースも雇用保険の失業給付とは併せて申請することはできないので気をつけましょう。

経営者や役員でも受け取ることができる

傷病手当金は経営者や役員であっても健康保険には加入しているので要件を満たせば申請が可能です。
病気や怪我が長引いた場合には傷病手当金を申請するのも手です。

傷病手当金受給中でも支払いが必要なもの

傷病手当金の受給中でも支払いが必要な項目があります。
社会保険料の支払いや住民税の支払いです。それぞれについて解説します。

社会保険料の支払い

傷病手当金の支給を受けて、仕事に就けない状態になっていても被保険者ではあるので健康保険料や厚生年金保険料は支払いが必要です。健康保険料や厚生年金の保険料は原則として休む前と同じ額になります。

住民税の支払い

傷病手当金は非課税なので、傷病手当金以外に収入がなければ所得はゼロになり住民税はかかりません。
ただし、住民税は前年の所得に対して翌年納めるので現在、給与が支払われなくても住民税は支払う必要があります。その点は覚えておきましょう。

民間の所得補償保険・就業不能保険は必要か？

病気や怪我で働けなくなったときに支払われる健康保険組合の傷病手当金。民間の保険会社でも病気や怪我で働けなくなったことを想定してその収入を補う保険を販売しています。

これらの保険は傷病手当金がない自営業者や個人事業主向けのもので、傷病手当金がある会社員や公務員には必要性はそれほど高くありません。
ただし、傷病手当金での生活が厳しい場合や支給期間が足りない場合などは保険で備えが必要です。

支給金額が足りない場合

傷病手当金は標準月額報酬の3分の2を保障するもの。傷病手当金では金額が足りずに生活ができない方は別途その収入を補うための保障を考えたほうがいいでしょう。
例えば、住宅ローンの支払いをしていて、貯蓄にあまり余裕がない方などが該当するはずです。

支給期間が足りない場合

傷病手当金の支給期間は最大で1年6か月となっています。
1年6か月後に傷病手当金が支給されなくなって以降の保障が必要だと思う場合には、所得補償保険などに加入をしておくと備えることができます。

まとめ

傷病手当金は働く会社員や公務員にとって非常に助かる制度です。
自身の加入している健康保険組合の傷病手当金がどうなっているかを確認して、さらに保障が必要と考えるのであれば、民間の保険などで別途保障を準備しておくと、もしもの病気や怪我にも備えることができ、安心できるはずです。

MoneyFreek編集部

Money Freek編集部では、生命保険、医療保険、がん保険などの暮らしに役立つ記事を初心者向けにわかりやすくご紹介します。