高額療養費制度とは？申請方法や計算方法、注意点を徹底解説

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは公的な医療保険の保障の一つです。
高額医療費支給制度という名前で呼ばれるケースもあります。

現役世代であれば、病気や怪我で医療機関を受診したら、健康保険があるため自己負担額は原則3割です。
小学生以下や70歳以上はこの自己負担額は変わりますが、この自己負担率は原則3割と覚えておきましょう。
しかし病気や怪我で医療費がかさみ、支払いが数十万円～100万円単位でかかった場合には医療費を払える方と、そうではない方が出てきてしまいます。
高額な医療費がかかったときにも上限を設けて負担を抑えてくれるのが高額療養費制度です。

高額医療費の対象はひと月で区切られています。
月初から月末までに支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合に支払われます。
この高額医療費の対象になるのは1つの医療機関で2万1000円以上のもです。
また、一つの医療機関でも医科と歯科、入院と外来は別で分けられています。
70歳以上の場合は、自己負担額をすべて合算が可能です。

制度は段階的に見直しが行われており、高額医療費を請求する場合には都度チェックする必要があります。
例えば、月の医療費が100万円かかった際に、窓口支払額と自己負担限度額がどうなるのかをシミュレーションしてみましょう。

現役世代の場合、自己負担額が3割なので窓口で支払うのは30万円になり、残りの70万円は健康保険で支払われます。ですが、30万円という金額は大金です。
高額療養費制度を利用すると、収入にもよりますが一般的な収入の場合、自己負担分の限度額は8～9万円前後になり、差額の21万円は超過分として払戻がなされます。

高額療養費制度の適用ルール

高額療養費制度を適応して計算していくにはルールがあります。支払った医療費を医療機関別に分類して、分類した領収書の自己負担額を病院・クリニック・薬局など医療機関ごとに計算していきます。

複数の医療機関の受診がある場合には医療機関ごとにさらに合算し、自己負担限度額を計算します。
自己負担額が自己負担限度額を超えたら高額医療費の申請対象になります。

高額療養費制度の自己負担額合算の定義

高額医療費の計算をするにはまず医療費の領収書を、受診者、医療機関、医科、歯科、入院、外来ごとに分類します。その上でそれぞれを合算します。
自己負担額額の合算対象は、保険診療で支払った3割の合計です。
先進医療など保険外来の診療や入院中の食事代などは対象外です。

自己負担額の合算例

例えば、月に3回外来にそれぞれ3万円、院外処方で薬に支払った額が1万円だった場合、自己負担額は10万円になります。

先進医療を200万円受けていたとしても、この金額は高額医療費の対象にはならないので注意が必要です。

高額療養費制度の自己負担限度額

高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢と所得によって決まっています。
70歳未満の自己負担限度額の計算式と、70歳以上の自己負担限度額の計算式について説明していきます。

70歳未満の自己負担限度額の計算式

70歳未満の方の高額医療費の自己負担限度額は年収によって変わってきます。

※出典：厚生労働省「平成30年度 70歳未満の方で、高額医療費をご負担になる皆様へ」

住民税が非課税の方は3万5400円となっています。
年収が370万円未満の方の場合は自己負担額は5万7600円となっています。
年収370万円～770万円の方は8万100円に加えて医療費引く26万7000円に１％をかけた金額が自己負担限度額となっています。
年収770万円～1160万円の方の自己負担限度額は16万7400円と医療費引く55万8000円かける１％の金額が自己負担限度額です。

年収によっても異なりますが、加入している保険が健康保険なのか国民保険なのかによっても計算方法は異なります。また、多数回該当すると自己負担額はさらに下がります。

70歳以上の自己負担限度額の計算式

70歳以上の高額医療費の自己負担制度は、現役並の所得があるか、一般所得者なのか、低所得者なのかによって変わってきます。

※出典：全国健康保険協会「70歳以上の方の高額療養費の上限額が変わります」

例えば、現役並みの所得があり健康保険に加入して月額の報酬が28万円以上50万円までの場合は、現役世代と同じく8万100円に加えて医療費引く26万7000円に１％をかけた金額が自己負担限度額となっています。
一般所得者の自己負担限度額は1万8000円で、年間限度額は14万4000円となっています。住民税非課税世帯の低所得者の場合は8000円が自己負担限度額となっています。

一般所得者や低所得者は外来や入院ごとの限度額も定められています。
一般所得者の場合は5万7000円、低所得者の場合は住民税非課税世帯の場合は2万4600円となっています。
自身の年収などと照らし合わせてしっかりと確認をしておきましょう。

高額療養費制度の、利用者の負担を軽減する仕組み

高額医療費の自己負担限度額、利用者の負担を軽減する仕組みとして、世帯合算と多数回該当があります。
それぞれの単語について解説していきます。

自己負担額を世帯合算して申請できる？

高額療養費制度、一人ひとりの医療費負担が少なく申請しても高額医療費の対象外ということもあるかもしれません。世帯を同じにしている家族は、医療費の自己負担額を世帯で合算して申請することができます。
高額医療費は世帯での合算が可能なのです。

ただし、家族内で世帯主が健康保険に、配偶者が共済保険に加入しているなど、異なる公的な医療保険制度に加入している場合は合算ができないので注意が必要です。

高額療養費制度の具体的な計算例

例えば、夫が外来で4万円と3万円を2回、妻が3万円受診していた場合、合算して10万円で申請をすることができます。

この場合、条件があり合算するには2万1000円以上か否かがポイントです。1回の受診が2万1000円以下だと合算対象になりません。
ただし、70歳以上は2万1000円に満たなくても自己負担額を合算できます。

「多数回該当」で自己負担額はさらに下げられる

直近12か月で既に3回以上高額療養費制度を利用している場合、多数回該当として、その月以降の自己負担額がさらに引き下がります。4回目以降は多数回該当が適応されるとさらに引き下がるのがポイントです。

ただし、加入している公的な健康保険組合が変わるなどすると多数回該当は通算されません。
健康保険組合から国民健康保険に加入するなど、保険者がかわった場合には注意が必要です。

例えば、2018年の6月と8月10月に高額医療費の払戻しを行っていた場合、2018年の12月には直近12か月で3回高額医療費の払戻しを行っているので多数回に該当して自己負担額がさらに引き下がります。

2019年8月を見ると直近12か月では高額医療費は2回しか支給されていないので多数回には該当しないので自己負担限度額が上がってしまいます。
2019年9月をみれば2018年10月から2019年9月に3回以上高額医療費が支給されているのでこの月は多数回に該当します。
2019年11月は直近12か月で3回以上高額医療費が支給されているので多数回に該当します。

高額長期疾病の特例

非常に高額な治療を長期に渡って受ける必要がある病気にかかった場合、「高額長期疾病の特例」で自己負担額が引き下げられます。

※出典：厚生労働省「高額療養費制度について」

対象になる病気は血友病、人工腎臓を実施している慢性心不全、抗ウィルス剤を投与しているHIVです。
この特例が適応された場合、自己負担額の上限は1万円となっています。
ただし、慢性腎不全は収入次第では2万円になるケースもあります。

高額療養費制度の申請方法

高額療養費制度はどのように申請すればいいのでしょうか。
申請方法は医療機関を受診する事前に申請する方法と、医療機関の受診後に申請する方法の2つがあります。

事前に申請する場合では自己負担限度額のみの支払いで済むので費用負担が軽くなりますが、事後に申請する場合は一時的に医療費の3割を支払わなければならないので事後に払い戻される形になります。
支払額は一緒ですが、一時的に家計が受ける負担は変わるので申請方法は覚えておきましょう。

事前に申請する場合(限度額認定証を使う場合)

事前に申請する場合は「限度額適応認定証」の申請が必要です。自身の加入している健康保険組合や協会けんぽ、共済組合、国民健康保険に申請すると認定証が交付されて、それを医療機関の受診時に提示すると支払いを自己負担限度額に留めることができます。
「自己負担額が超えるかも」と思ったら、限度額適応認定証を申請することができるので事前に申請をしておくと便利です。

申請方法

限度額適応認定証の申請は、協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険など加入している公的な健康保険によって異なります。
協会けんぽの場合は協会の各都道府県支部に問い合わせ。健康保険組合の場合は保険証に記載されている各健康保険組合に問い合わせ。国民健康保険の場合は住んでいる市町村の国民健康保険担当窓口への問い合わせになります。

医療機関の領収書や保険証、印鑑、振込先口座の分かる銀行通帳やキャッシュカードがあるとスムーズに手続きが行えます。

事後に申請する場合

医療機関の受診後に申請する場合は、一旦窓口で医療費の自己負担分を支払い、後日国民健康保険組合や、協会けんぽなどに申請をして払い戻しを受けます。

保険者によっては医療機関から提出された診療報酬明細をもとに高額医療費を払い戻すので、申請が不要な場合もあります。
ただし多くのケースでは医療機関から受け取った旅愁書の提出が必要なので保管しておきましょう。

一時的に自己負担限度額を超える金額を建て替えなければなりませんから、その金額は準備しておくこと。
そして申請には期限があるので、忘れずに高額医療費の申請をしましょう。

申請方法

申請の方法は加入している公的な健康保険によって異なります。
保険証に記載されている保険者に問い合わせをしましょう。
国民健康保険の場合は、住んでいる市区町村の国民健康保険担当窓口に問い合わせをしましょう。
医療機関の領収書や保険証、印鑑、振込先の銀行口座が分かるキャッシュカードや預金通帳を準備しておくと手続きがスムーズです。

高額療養費制度の対象外になる医療費

高額療養費制度によって一般的なサラリーマンならば医療費の限度額は月額8～9万円前後になります。
しかしながら、医療機関を受診した際に、自己負担しなければならない費用が存在します。
個室を希望した際の差額ベット代や先進医療を受けた際の医療費です。
高額療養費制度の対象外になる医療費について解説します。

差額ベッド代

高額療養費制度の対象外になるものについてです。入院中の食費や病院への交通費は全額自己負担で、個室で入院したときの差額のベッド代は対象外になります。

具体的には病室の病床数が4床以下（１～4人部屋）、病室の面積が１人あたり6.4平方メートル以上、ベッドごとにプライバシーを確保するための設備がある、個人用の私物収納設備・照明・小机・椅子があるなどの条件があります。

1人部屋の個室を希望する場合には、差額ベッド代は平均7828円。2人部屋を希望する場合には差額ベッド代は3108円必要になってきます。

先進医療

高額療養費制度の対象外になる医療費として、先進医療の治療もあります。先進医療の治療は技術料が全額自己負担であり、様々な種類があります。具体的には100種類近くにのぼります。

※出典：厚生労働省「先進医療会議」

例えば、がんの治療である量子線治療は技術料が約277万円、重粒子線治療は315万円となっています。
かかった病気の種類や治療法によっては先進医療を受ける可能性もあり、この部分は自身で負担をしなければならないことを覚えておきましょう。

対象外のものの保障にはどうするべきか？

高額療養費制度の対象外になる出費にはどう備えるのがよいのでしょうか。

ずばり、高額療養費制度の対象外になる治療や出費に対しては民間の医療保険に加入することで備えれます。
医療保険は病気や怪我で手術や入院したときに入院給付金や手術給付金で保障を受けられるもの。差額のベッド代も保障が受けることができます。
また、先進医療も、医療保険の先進医療保特約をつけることによって備えることができます。

一般的に入院時の自己負担額は平均で20.8万円程度となっています。また、自己負担費用と仕事等ができず収入を逸失した際の総額は平均で30.4万円となっています。
これらを準備するために医療保険に加入して備えると安心です。

高額療養費制度のその他の制度

高額療養費制度を利用しようと思って、限度適応認定証を申請したものの認定が間に合わなかった場合や、資金繰りに不安がある場合には、高額医療費貸付制度や、高額医療費受領委任支払制度などを利用することができます。
それぞれの制度について解説します。

高額医療費貸付制度

高額医療費貸付制度とは当面の医療費の支払いに充てる資金として無利子で高額医療費支給額見込額の一部を貸し付けを受けられる制度です。
例えば、協会けんぽでは見込み相当額の8割。東京都港区では見込額の9割内の範囲まで貸付を受けられます。公的な健康保険によって変わるので、それぞれ確認してみましょう。

高額療養費受領委任払制度

高額療養費受領委任払制度は、本来高額医療費として払い戻される金額を公的な医療保険から直接医療機関に支払う制度です。この制度を利用すれば、窓口の支払い分は自己負担限度額までになります。
ただし、高額療養費受領委任払制度の有無は公的な医療保険によって異なります。加入している公的な医療保険の制度をしっかりと確認をしましょう。

まとめ

自己負担額が高額になったときに、限度額を決めて負担を軽減してくれる高額療養費制度。病気や怪我で手術や入院が長引いたときには非常に頼りになる存在です。
しかしながら、高額療養費制度では保障されない部分もあるので、民間の医療保険に加入をして備えておくことが必要です。高額療養費制度についてもしっかり理解しながら、自身にあった医療保険を見つけましょう。